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临沂人民政府办公室关于印发临沂市城乡困难居民医疗救助办法的通知

作者:法律资料网 时间:2024-05-20 14:49:41  浏览:9995   来源:法律资料网
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临沂人民政府办公室关于印发临沂市城乡困难居民医疗救助办法的通知

山东省临沂市人民政府办公室


临沂人民政府办公室关于印发临沂市城乡困难居民医疗救助办法的通知

临政办发〔2012〕2号



各县区人民政府,市政府各部门、各直属机构,临沂高新技术
产业开发区管委会,临沂经济技术开发区管委会,临沂临港经
济开发区管委会,各县级事业单位,各高等院校:
现将《临沂市城乡困难居民医疗救助办法》印发给你们,
请认真遵照执行。


二〇一二年一月四日



临沂市城乡困难居民医疗救助办法

第一章 总则

第一条 为进一步完善城乡医疗救助制度,实现基本医疗
保障制度之间的有效衔接,缓解城乡困难居民医疗难问题,根
据有关法律法规和国家政策规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条 本办法所称城乡医疗救助制度,是指政府和社会
对符合救助条件的城乡困难居民,通过资助参加城镇居民基本
医疗保险、新型农村合作医疗或依据规定程序和标准给予医疗
费用补助的救助制度。
第三条 城乡医疗救助遵循以下原则:
(一)医疗救助水平与经济社会发展和财政支付能力相适
应,保障困难居民基本医疗需求;
(二)先保障基本医疗保险,后实施医疗救助,与城镇居
民基本医疗保险和新型农村合作医疗相衔接,不断提高医疗救
助水平;
(三)统筹城乡,科学合理,突出重点,分类救助,发挥
医疗救助救急救难作用;
(四)公开透明、公平公正、及时便捷;
(五)政府救助、社会捐助与慈善救助相结合。
第四条 城乡医疗救助实行政府负责制,各级人民政府为
医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物质保证。
城乡医疗救助实行属地管理,由各级民政部门负责管理和
实施;财政、卫生、人力资源和社会保障等部门根据职责分工做
好有关工作。

第二章 医疗救助的对象、方式和标准

第五条 城乡医疗救助的对象主要包括:
(一)城乡居民最低生活保障对象;
(二)农村五保供养对象、城市三无对象;
(三)城乡低收入家庭重病患者;
(四)县级以上人民政府规定的因大病造成特别困难的其
他人员。
第六条 医疗救助对象因违法犯罪、自杀、自残、酗酒、
美容保健等行为发生的医疗费用,不予救助。
第七条 医疗救助服务坚持住院救助为主,门诊救助为辅。
城乡医疗救助形式主要包括:
(一)资助参保参合。城乡低保对象、农村五保供养对象、
城市三无对象和贫困重度残疾(二级以上)人员等特殊困难人
员参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗,对个人应
缴纳的全部或部分费用给予资助;
(二)住院救助。对患病住院的医疗救助对象,其医疗费
用在医疗保险报销后,对个人政策范围内负担的医疗费用按照
规定的标准给予救助;
(三)门诊救助。医疗救助对象患有常见病、慢性病,需
要长期药物维持治疗以及急诊、急救等,医疗费开支较大造成
家庭困难的,可对其发生的医疗费给予一定金额门诊救助;
(四)临时医疗救助。对患重特大疾病造成家庭生活暂时
难以维持的城乡困难居民,在扣除各种医疗保险报销、社会捐
助和医疗救助后,按照一定标准给予临时医疗救助;
(五)慈善救助。对经相关基本医疗保障制度补偿、医疗
救助和临时医疗救助后医疗费用负担仍过重,个人和家庭难以
承担的,给予慈善救助;
(六)医疗优惠政策减免。医疗救助对象在定点医院就医
时,对其发生的普通门诊挂号费、普通门诊诊疗费、住院床位
费、手术费等,给予适当减免,减免标准由县级卫生部门会同
民政、财政、人力资源和社会保障等部门确定。
第八条 对患有重特大疾病的救助对象,适当提高救助比
例;对农村儿童患有白血病、先天性心脏病的,在新农合住院
报销的基础上再给予一定的医疗救助。
第九条 对城乡低保对象、农村五保供养对象和城市三无
对象、贫困重度残疾(二级以上)人员取消医疗救助起付线,
其住院费用在政策范围内的,经医疗保险报销后,个人自负
费用再给予 50%的医疗救助,个人年救助总额累计不超过
8000 元。 门诊救助个人年救助金额不超过200 元。

第三章 医疗救助程序
第十条 城乡低保对象、五保供养对象、城市三无对象和
贫困重度残疾(二级以上)人员,到定点医疗机构就医住院发
生的医疗费用,按规定由政府给予医疗救助的部分,由定点医
疗机构直接办理结算。
第十一条 患病的其他城乡困难群众申请医疗救助的,按
照个人申请、乡镇(街道)审核、县级民政部门审批的程序办
理。办理时需提供以下材料:1、个人书面申请;2、居民身份
证、户口簿原件及复印件;3、村(居)民委员会或单位出具的
证明材料;4、定点医院的诊断病历、住院凭证;5、有关医疗
保险机构报销凭证等。
第十二条 符合救助条件的救助对象申请门诊救助或临时
医疗救助,持本人有效证件及相关材料向县级民政部门提出申
请,按规定给予救助。
第十三条 对符合城乡医疗救助条件的无民事行为能力居
民,村(居)民委员会(企业工会)应当协助其办理有关手续。
第十四条 救助对象因治疗需要转诊至上级定点医疗机
构治疗的,应当由定点医疗机构出具转诊证明,经当地医疗
保险经办机构核准,并到当地民政部门备案。
第十五条 各县区审查申请人医疗费用时,应剔除单位报
销、补助的医疗费用和参加各种医疗保险补偿、赔付的医疗保
险金等。

第四章 医疗救助资金的筹集、拨付和管理使用
第十六条 城乡医疗救助资金来源:
(一)上级拨付用于医疗救助的专项资金;
(二)每年财政预算安排的医疗救助专项资金;
(三)福彩公益金、社会捐助、慈善捐助中的部分资金;
(四)按规定可用于医疗救助的其他资金。
第十七条 建立医疗救助基金筹集拨付平台。各级财政预
算安排、福利彩票公益金、社会捐助、慈善捐助等多渠道筹集
的医疗救助资金,全部汇集到市、县社会保障基金财政专户,
实行专帐管理,专款专用,任何单位和个人不得从基金中提取
管理费或列支其他费用。
第十八条 用于资助城乡困难居民参保参合的补助资金,
由财政部门根据同级民政部门审核认定的资助参保参合人数和
补助标准,由财政社会保障资金专户直接核拨至城镇居民基本
医疗保险及新型农村合作医疗基金财政专户中核算。
城乡低保对象、农村五保供养对象、城市三无对象和贫困
重度残疾(二级以上)人员的住院医疗费用,通过城镇居民基
本医疗保险及新型农村合作医疗按规定报销后,由政府医疗救
助的费用,先由定点医疗机构支付。支付有困难的,当地财政
部门应采取预拨部分资金等方式帮助解决。定点医疗机构每季
度向同级民政部门报送医疗救助资金支出表,民政部门审查汇
总后送同级财政部门,财政部门审核后,及时、足额将医疗救
助资金直接拨付到经办机构或定点医疗机构。
第十九条 各级财政、民政、卫生、人力资源和社会保障
部门应当密切配合,健全财务管理和会计核算制度,加强医疗
资金的使用管理。医疗救助资金不得用于医疗机构经费补助,
不得用于基本医疗保险经办机构和民政部门管理工作等支出。
各县区累计结余医疗救助资金一般应不超过当年筹集基金
总量的15%,且要按规定及时结转下年使用。
第二十条 县级民政部门要定期向财政部门报送救助名单
和金额,经财政部门复核后,通过社会化发放的方式尽快补助
到个人。
第二十一条 各级财政、民政、卫生、人力资源和社会保
障部门应当会同监察、审计等部门对医疗救助资金的使用管理
进行监督检查,对发现的问题及时处理。
第二十二条 对贪污、挤占、挪用、截留补助资金等违法、
违纪行为,严格按照《财政违法行为处罚处分条例》等有关规
定进行处理。

第五章 部门职责和定点医疗机构

第二十三条 各级民政、财政、卫生、人力资源和社会保
障等部门应当加强医疗救助和城镇居民基本医疗保险、新型农
村合作医疗的衔接,统筹协调,逐步实现不同医疗保障制度间人
员信息、就医信息和医疗费用信息的共享,提高管理服务效率;
民政部门负责城乡医疗救助的政策制定、组织实施、资金
发放等,做好医疗救助与慈善救助的衔接;
财政部门负责医疗救助资金的筹集,根据同级民政部门提
供的用款计划及时足额拨付, 加强对医疗救助资金管理和使用
情况的监督检查,并根据城乡医疗救助工作需要,安排一定运
行经费;
卫生部门负责困难群众参加新型农村合作医疗的服务管理
工作,做好新农合信息管理系统与医疗救助“一站式”结算系
统的数据衔接,加强医疗救助定点医疗机构的监督管理,督促
落实减免优惠政策;
人力资源和社会保障部门负责做好困难群众参加城镇居民
基本医疗保险的服务管理工作,做好城镇居民基本医疗保险信
息管理系统与医疗救助“一站式”结算系统的数据衔接。
第二十四条 医疗救助工作接受社会监督,民政部门应当
公开城乡医疗救助政策、救助标准、办事程序等,建立医疗救
助公示制度,设立并公开咨询监督电话。
各级民政部门应当认真调查、及时处理群众举报、投诉。
第二十五条 定点医疗机构原则上在城镇居民基本医疗
保险和新型农村合作医疗确定的定点医疗机构范围内选择。
民政部门会同有关部门建立医疗救助定点医疗机构的
准入和退出机制,实行动态管理。

第六章 法律责任

第二十六条 城乡医疗救助工作管理人员有下列行为的,
应当给予批评或处分;情节严重的,交有关部门依法处理:
(一)敷衍塞责,对符合医疗救助条件的城乡困难居民不
予救助或者故意推迟救助的;
(二)循私舞弊,对不符合医疗救助条件的城乡居民给予
救助或者擅自提高救助标准的;
(三)帮助他人骗取医疗救助或者贪污、挪用城乡医疗救
助资金的等。
第二十七条 民政部门与定点医疗机构签订协议,明确
双方责任、权利和义务,并严格履行。
定点医疗机构和医务人员在诊断、治疗、处方等医疗环节
弄虚作假,帮助救助对象骗取救助资金的,取消定点医疗机构
资格,并追究单位和个人责任。
实行医疗救助“一站式”结算的定点医疗机构,应当认
真核对救助对象身份及有关证件,对冒名顶替人员产生的诊
疗费用,医疗救助资金不予结算。
第二十八条 申请人有弄虚作假行为的,一经查实不予救
助,对骗取的医疗救助资金如数追回;情节严重的,交有关部
门依法处理。
严重干扰管理机关正常工作秩序、侵犯工作人员合法权利
的,由有关部门追究法律责任。
第二十九条 对县级民政部门作出的不予批准医疗救助决
定不服的,可以依法提起行政复议;对复议决定不服的,可以
依法提起行政诉讼。


第七章 附则

第三十条 本办法自2012 年1月 1日起实施。
































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  我国《保险法》第16条规定了投保人违反如实告知义务及其法律后果,而在保险审判实务中,围绕该条的法律适用难题很多。德国保险合同法制定于1908年,德国联邦议会于2007年11月23日基于全新的指导思想[1]对该法进行了全面修订,修订后的德国保险合同法(以下称为“《德国新保险合同法》”)第19条对投保人违反告知义务进行了系统梳理和完善。笔者依托于德国法投保人违反告知义务的构成要件和法律后果的研究,试图给我国保险法的相关制度设计提供些许启示。

一、德国法投保人违反告知义务的构成要件

《德国新保险合同法》在吸收德国旧保险合同法规定及相关法学理论发展的基础上,对于投保人违反告知义务的构成要件及法律后果进行了系统规定。较之德国旧保险合同法的规定,《德国新保险合同法》更侧重于向投保人利益倾斜。具体来说,《德国新保险合同法》在评价投保人是否违反告知义务上,要求满足客观和主观构成要件。

(一)客观构成要件:投保人违反告知义务

投保人违反告知义务的行为。投保人违反告知义务的行为既包括未说明的消极不作为,也包括错误说明的积极行为(作为),这是投保人违反告知义务的客观构成要件。[2]但是,在投保人违反告知义务行为上,还要受到以下两个方面的限制。

1.投保人书面询问有限告知模式。对于投保人如实告知义务的范围,在比较法上有不同的模式,主要有无限告知义务模式和询问回答义务模式。《德国旧保险合同法》第16条第1款句1规定,“投保人知悉且对于危险承担重要的情况,应于订立合同同时告知保险人”,采取无限告知义务模式。德国保险合同法修订过程中,无限告知义务模式被放弃,取而代之的是投保人对保险人书面询问的回答模式。《德国保险合同法》第19条第1款句1规定,只有通过书面形式询问的问题才是重要的。对此,(1)法律首先给保险人设定了询问义务,如果保险人未对投保人提出询问,则立法假定未被询问的情况并不重要,投保人不需要告知,也就不存在违反告知义务问题。比如,保险人给出了填写特定疾病的表格,那么投保人就不需要说明表格之外其罹患的其他疾病。[3]并且,在保险人未询问的情况下,德国法还否定保险人基于欺诈说明的合同撤销权。[4](2)在保险人询问形式上,德国法要求保险人通过书面形式询问,通过书面询问,则将危险情况是否重要交由保险人来评价。而投保人能够相信,只有以书面形式询问的问题才重要。[5]

2.书面询问问题未必就是重要问题。以书面形式所提问题还必须是客观上确为重要的危险情况。如果投保人对于保险人书面所提问题重要性持有异议,则负证明责任。当然,在投保人的证明限度上,德国法院判决认为,只要能够判断危险情况可能或者大概不重要即足够[6];然后则要由保险人进一步提出其对于危险判断的基本原则作为反证。但是保险人对于“众所周知”的危险情况不需要反证,例如在健康保险上,感染艾滋病毒[7]、酒精肝[8]均属于众所周知的危险情况,保险人不需要对其危险评价原则加以说明。

(二)主观构成要件:投保人主观过错

根据德国保险合同法规定,如果投保人对于重要危险情况未如实告知,在适用相应的法律后果上还需要查明投保人涉及何种过错,这构成投保人违反告知义务的主观要件。具体来说,根据投保人主观状态,主观要件主要包括故意、重大过失、轻微过失、无过失或者欺诈。

1.故意和重大过失。在德国制定法上,并无故意、过失等主观状态的法律定义,而是交由法学理论来加以发展,并由法院根据具体案件情况来进行判断。在德国法上,通说认为,民法上故意是指对于事实要件的知悉并且具有产生损害的意愿;在确定故意的要求上,放任产生损害的意愿即间接故意已经足够。[9]

重大过失则要求特别重大、恶劣的不可免责的忽视,这种忽视是任何人都需要并且能够注意的。[10]重大过失包括两方面涵义:一是客观要素,即对于行为禁令的认识和避免的可能,其具体的评判标准是任何人的平均认知标准;二是主观要素,即更高的主观可归责性,因为每个人都能认知和避免,所以投保人违反此要求,其主观可归责性更大。[11]

2.无过失。在德国法律实务中,投保人无过失的案例很少出现。如果投保人毫不沾边地回答了问题或者错误回答问题,或者投保人错误地将情况认为不重要,则能够指责其过失。但是,德国法在以下情况下则确定了投保人无过失,如果申请表格空间有限并且投保人已经告知了所询问问题的基本情况,这种情况下能够考虑投保人的无过失。[12]投保人的无过失还能够在以下情况下推导出来,如果基于家庭医生的说明,其是健康的,而事实上其并不知晓真实情况,并且因此错误回答了相关健康问题的询问。[13]无过失需要投保人来承担举证责任。在德国法上,填充申请表格时保险经纪人的过失亦归为投保人的过失。[14]

3.欺诈。欺诈是故意的一种特殊形式,主要指投保人在告知其有说明义务的事实时隐瞒并意图造成混淆。欺诈要求行为人必须认识到,如果合同相对人在缔结合同时知道真实情况,则不会就约定内容订立保险合同。[15]

(三)客观要件和主观要件的举证责任

德国保险法在投保人违反告知义务构成要件的举证上,要求保险人证明投保人违反告知义务,即保险人需要提供投保人违反告知义务的客观事实。

在保险人举证证明了客观构成要件后,推定投保人故意或者重大过失,即投保人需要举证证明其轻微过失或无过失。

对于欺诈主观状态的证明,则需要由保险人举证,因为欺诈法律后果对投保人利益最为不利,故从保护投保人利益倾斜角度不适用推定原则。

二、德国法投保人违反告知义务的法律后果

(一)投保人告知义务的法律性质

在德国法上,投保人告知义务的法律性质属于不真正义务(Obliegenheit)。不真正义务是保险法上的特产。在保险合同法中,“不真正义务”设定投保人的行为规则,[16]这种行为规则同债法中的给付义务和从给付义务的区别在于,不履行不真正义务,对方当事人不能起诉要求履行。[17]不真正义务与同样不能起诉要求履行的附随义务的区别在于,不履行不真正义务并不能引起损害赔偿请求权,而是引起其他法律后果。德国法理论关于不真正义务同义务(Plicht)的界限一直在争论不休。[18]但是,《德国新保险合同法》却大胆地以不真正义务为标题,对不真正义务进行了系统规定,投保人告知义务、危险提高告知义务以及其他不真正义务均在此标题之下。

作为先合同义务的投保人告知义务是最纯粹的不真正义务,此义务能够使保险人正确评价所承保风险,以确定是否以及基于何种条件特别是基于何种保险费率来承保风险。[19]

(二)投保人违反告知义务的法律后果

作为一种纯粹的不真正义务,保险人并不能起诉投保人履行告知义务;但是如果投保人违反告知义务,则产生失去相应权利的法律后果,这也是违反不真正义务的实质所在。德国保险法关于投保人违反告知义务的法律后果,有以下几个方面。

1.保险人的合同解除权。针对投保人故意或重大过失违反告知义务,保险人可以行使合同解除权。《德国新保险合同法》第19条第3款句1规定了同条第2款的例外:如果投保人并不是故意或者重大过失违反不真正义务,则保险人并不能行使合同解除权。从该款规定的反面解释,并结合同条第2款规定内容,能够推导出:如果投保人故意违反合同前的告知义务,则保险人有权解除合同;这对投保人重大过失违反告知义务亦同样适用。但是,《德国新保险合同法》第19条第4款对于这个基本原则规定了例外,即在特殊情况下保险人不能解除保险合同,而只享有变更保险合同的权利。

2.保险人的合同终止权。如果投保人成功举证反驳了其故意或重大过失的指责,则保险人不能行使解除合同权。在这种情况下,针对投保人轻微过失或者无过失违反告知义务,保险人则可以行使合同终止权[20]。在德国法上,合同终止权是在继续性债务关系中不具溯及力地消灭债的关系的权利,同解除合同溯及既往地消灭债的关系相区别。[21]当然,德国保险法对合同终止权还规定了例外,即在特殊情况下,保险人不能终止合同,只能要求变更合同。

关于加强人民防空经费管理若干问题的通知

国务院机关事务管理局 中央国家机关人民防空委员会


关于加强人民防空经费管理若干问题的通知
(87)国管办字第067号



国务院各部、委、各直属机构:
  根据国家对人民防空(以下简称人防)建设的有关政策、规定,结合中央国家机关的实际情况,现对加强人防经费管理的若干问题通知如下:
  一、人防经费是人防建设的专项经费,包括国家预算内专项安排的经费,各单位自筹的经费和利用人防工程开办生产、服务项目所得收入中按规定用于人防建设的部分。中央国家机关的人防经费(国家拨款),由中央国家机关人防办公室根据各部门的实际情况,按单项工程审批、划拨给各部门人防办公室。
  二、人防经费必须专款专用,只能用于人防工程建设和业务建设,不得挪作它用。由行政或基建财务代管人防经费的单位,必须设置单独的人防经费(工程费、业务费)帐目,不得将人防拨款直接归入基建费、行政费或修缮内混在一起使用。
  三、人防部门对人防经费的使用效果负责。人防经费的一切开支由人防部门的负责人签批,不兼任人防部门负责职务的行政领导不得批准动用人防经费。
  四、对拨款六个月以后仍不开工的,由部委人防办公室收回拨款。中央国家机关人防办公室有权调回拨款或冲抵下年度拨款。
  五、拆除人防工程必须经中央国家机关人防办公室批准,并由拆除单位按原防护等级及面积负责补建。因客观条件限制不能补建的,要向部、委一级人防办公室交纳赔偿费。赔偿费金额,按拆除的人防工程面积和质量,由中央国家机关人防办公室确定。参照北京市有关规定,一般标准为:简易工事每平方米使用面积二百元,五级工事每平方米使用面积二百五十元至四百元;四级以上工事每平方米使用面积五百至八百元。未经批准擅自拆除人防工程的,除交纳赔偿费外,再处以赔偿费三倍以下的罚款。
  六、对于违反《人民防空条例》和《人民防空工程维护管理规定》的损害人防工程的行为,由部、委一级人防办公室对责任单位或责任人给以处罚。处罚办法按《北京实施(人民防空工程维护管理规定)的细则》执行。
  七、拆除、损坏人防工程及设备设施收取的赔偿费和罚款,由部、委一级人防办公室统一掌握,赔偿费全部用于人防工程建设。罚款的百分之八十用于人防工程建设,百分之二十用于业务建设。
  八、各级人防部门处理人防积压、呆滞、废旧物资的收入,由部、委一级人防办公室统一掌握。百分之八十用于人防工程建设,以洞养洞;百分之二十用于业务建设。
  九、非人防部门利用人防工程开办生产、服务项目所得纯收入,原则上应按建设和改造该工程的投资比例与人防部门分成。对此,双方应签订协议。人防部门得到的分成,全部用于人防工程的维护管理。
  十、各级人防部门年终结存的资金,除专项工程拨款六个月后仍不开工的,必要及时上缴中央国家机关人防办公室以外,其余部门全部转入下年使用。
  十一、各部门利用人防工程开办的企业管理自负盈亏的企事业单位,要按固定资产原值提取固定资产折旧费和大修理基金。固定资产年综合折旧率为百分之四点八。提取的折旧费全部上交部、委一级人防办公室,作为人防工程费。固定资产大修理基金年综合提取率为百分之二点四,用于固定资产的维修。此项工作由部、委级人防办公室监督检查。
  十二、根据国家人防委、财政部(1986)10号文件的规定,各级人防部门的工作人员下洞检查和深入人防工地指导工作的,按实际天数(当日五小时以上为一天),每人每次给予下洞保健补助费五角,此项费用,由中央国家机关人防办公室管理的人防事业收入中统一解决。中央国家机关人防办公室对各部门的补助费每年核定一次。
以上规定自一九八七年一月一日起实行。

                   国务院机关事务管理局

                   中央国家机关人民防空委员会

                   一九八七年三月二十六日



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